Zusätzliche Übungen neben der physiotherapeutischen Standardversorgung verbessern die körperliche Leistungsfähigkeit von Schlaganfallpatienten

Abstrakt

Hintergrund: Schlaganfall ist ein gesundheitliches Problem, das zu langfristigen Behinderungen führt, einschließlich Hilfe bei alltäglichen Aktivitäten und Teilhabe.
Eine zunehmende körperliche Aktivität führt zu einer Verbesserung der körperlichen Funktionalität (PF) bei Schlaganfallüberlebenden, was zu
Unabhängigkeit, Verringerung der Behinderung und Verringerung der Gesundheitsbelastung. Übungen finden, die den Schlaganfallpatienten optimieren
PF, könnte zu einer besseren Schlaganfallrehabilitation und einem geeigneteren physiotherapeutischen Ansatz führen, um erfolgreich zu sein
Behandlungsergebnisse. Um die am besten unterstützende Bewegungstherapie zur Optimierung des PF von Schlaganfallpatienten zu bestimmen, wurde der Fokus auf
die Interventionen zur Verbesserung des statischen Gleichgewichts (SB), der Gehfähigkeit (WA) und der Fähigkeit, die Aktivitäten auszuführen
des täglichen Lebens (ADL).
Methoden : 12 RCTs, die in verschiedenen Datenbanken gefunden wurden, wurden deskriptiv analysiert. Daten zu SB, WA und Leistungsfähigkeit
ADL wurde mit Ergebnismessungen gesammelt: Berg Balance Scale, 6-Minuten-Gehtest bzw. Barthel-Index.
Datenextraktion unter Berücksichtigung von: 1) Teilnehmercharakteristika, 2) Schlaganfallphase, 3) Art der Intervention in der Interventionsgruppe
(IG) und Kontrollgruppen (KG), 4) Ergebnismaße (inkl. Messinstrumente für PF).
Ergebnisse: 977 Personen mit durchschn. im Alter von 64,5 Jahren befanden sich in verschiedenen gemischten Phasen der Schlaganfallrehabilitation. 3 Studien zeigten signifikante
Verbesserung des SB (P < 0,05) von IG über CG für kurze Zeit (ST). 2 Studien zeigten eine signifikante Verbesserung des WA (P<0,05) von
IG über CG für ST. 3 Studien zeigten eine signifikante Verbesserung der Fähigkeit zur Durchführung von ADL bei IG gegenüber CG (P < 0,05) bei ST. Eins
Die Studie zeigte mittelfristig eine signifikante Verbesserung der Fähigkeit, ADL (P<0,05) bei IG gegenüber CG durchzuführen. Keine Studie zeigte a
signifikante Verbesserung von SB und WA zwischen IG und CG auf lange Sicht.
Schlussfolgerung: Die Optimierung der PF bei Patienten mit subakutem Schlaganfall bei ST kann durch konventionelle Physiotherapie (CP) mit
Kernstabilitätsübungen, CP mit Schlingentherapie und FIT-Schlaganfallprogramm-Rehabilitation. Kein Zusatznutzen durch
zusätzliche Übungsmodalitäten neben CP auf lange Sicht gefunden.

Schlüsselwörter: Schlaganfall, physikalische Therapiemodalitäten, Rehabilitation, körperliche Funktionalität

Einführung

Schlaganfall ist ein globales Gesundheitsproblem, das zu langfristigen Behinderungen führt, einschließlich der Notwendigkeit von Hilfe bei täglichen Aktivitäten und Teilhabe (Tadi et al. 2021). Die Morbiditätsrate ist in den letzten Jahrzehnten zurückgegangen, dennoch wird erwartet, dass die weltweite Schlaganfallbelastung aufgrund der stetig steigenden Zahl der alternden Bevölkerung drastisch zunehmen wird (Feigin et al. 1990). Menschen mit Schlaganfall haben ein höheres Risiko, andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu entwickeln, daher ist eine Intervention zur ordnungsgemäßen Wiederherstellung der Gesundheit und der körperlichen Funktionsfähigkeit von großer Bedeutung (Boehme et al. 2017).

Körperliche Aktivität (PA) kann als energieaufwendige körperliche Bewegung durch die Skelettmuskulatur beschrieben werden, wie z. B. Arbeiten, Treppensteigen oder die Fahrt mit öffentlichen Verkehrsmitteln (WHO 2020). Eine Abnahme der körperlichen Aktivität aufgrund eines Schlaganfalls führt zu einer sitzenden Lebensweise. Laut einer Studie von Ashe et al. (2009) erreichen in einer Gemeinde lebende Überlebende eines Schlaganfalls nicht einmal die erforderliche Mindestmenge an körperlicher Aktivität im Vergleich zu einer gleichaltrigen Bevölkerung, die an Atemwegs-, Herz-Kreislauf-, Stoffwechsel- oder Muskel-Skelett-Erkrankungen leidet. Muskelschwäche, reduzierte kardiorespiratorische Fitness, Müdigkeit und körperliche Mobilitätseinschränkungen können zu einem Lebensstil mit geringer körperlicher Aktivität führen. Eine Abnahme der körperlichen Aktivität hingegen steht in engem Zusammenhang mit Gesundheitsproblemen, was zu häufigen Krankenhausaufenthalten führt, und daher entsteht ein pathologischer Teufelskreis. Eine Steigerung der körperlichen Aktivität kann zu einer Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit führen und das Rezidivrisiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Menschen nach einem Schlaganfall reduzieren, was ohne gravierende Einschränkungen zu einer besseren Lebensqualität führen könnte (Kernan et al. 2014).

Gemäß der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit wird Aktivität als die Ausführung einer Aufgabe oder Handlung durch eine Person definiert. Partizipation steht für Engagement in einer Lebenssituation mit aktivem Engagement und sozialer Bindung (Zhang et al. 2020). Diese Literaturübersicht konzentriert sich auf drei wichtige Determinanten der körperlichen Funktionalität (PF) auf dem Niveau von Aktivitäten und Teilnahme, nämlich statisches Gleichgewicht (SB), Gehfähigkeit (WA) und Fähigkeit, die Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) auszuführen (Verbeek ua 2014). Das statische Gleichgewicht ist ein starker Prädiktor für die Gehfähigkeit und ein wichtiger Risikofaktor für die Sturzprävention nach einem Schlaganfall. Auch wenn die funktionelle Erholung in den ersten 2-3 Monaten nach einem Schlaganfall eintritt, gibt es Belege für die Wirksamkeit therapeutischer Trainingsprogramme bei Schlaganfallpatienten während der gesamten subakuten Phase (ein bis sechs Monate nach Ausbruch der Krankheit) (Hatem ua 2016). Vorteile wie eine Verbesserung der Mobilität und des Gleichgewichts wurden von Schlaganfallüberlebenden in der subakuten Phase festgestellt (Duncan et al. 2013). Während die überwiegende Mehrheit der Schlaganfallüberlebenden (75%) die Fähigkeit zum selbstständigen Gleichgewicht im Stehen wiedererlangt, bestehen Asymmetrien bei der Belastung und erhöhte Haltungsschwankungen sowie eine verminderte Fähigkeit, das Körpergewicht freiwillig zu verlagern oder äußeren Störungen zu widerstehen, fort. Dies macht die Verbesserung des statischen Gleichgewichts zu einem von mehreren Hauptzielen der Rehabilitation (van Duijnhoven et al. 2016). Darüber hinaus fördern Übungen, die sich auf die Gehfähigkeit konzentrieren, die Neuroplastizität und haben positive Auswirkungen auf die allgemeine Funktionalität, die kardiorespiratorische Fitness und die Mobilität (Nave et al. 2019). Der Nutzen von Bewegung zur Verbesserung der Aktivitäten des täglichen Lebens konzentriert sich auf die Erhöhung der Selbständigkeit des Patienten mit subakutem Schlaganfall im alltäglichen Leben auch in der Gemeinde und im häuslichen Umfeld (Han et al. 2020).

Es wurde eine Vielzahl von Studien zum Zusammenhang zwischen PA und seiner positiven Wirkung auf die Rehabilitation von Schlaganfallpatienten durchgeführt. Verschiedene randomisierte kontrollierte klinische Studien untersuchten separat die Wirkung von Bewegung auf das statische Gleichgewicht, die Gehfähigkeit und die Fähigkeit, ADL auszuführen (Cabanas Valdes et al. 2015, Marsden et al. 2016, Nave et al. 2019). Trotzdem gibt es eine erhebliche Lücke in der Literatur, da kein Review die Anwendung von Übungen und ihre möglichen Auswirkungen auf alle drei Domänen von PF gleichzeitig untersucht hat und daher keine Evidenz für oder gegen körperliche Bewegung und ihre Auswirkungen auf das statische Gleichgewicht, die Gehfähigkeit liefert und Fähigkeit, ADL durchzuführen. Darüber hinaus wurde keine systematische Datenextraktion, eine kritische Würdigung der methodischen Qualität solcher Studien und eine verfügbare Evidenzsynthese durchgeführt.

Da die Literaturrecherche auf der Optimierung der körperlichen Funktionalität basiert, konzentrierte sich die Forschung auf die Sammlung von Informationen über verschiedene Interventionsarten, die darauf abzielten, einen oder mehrere von drei bedeutsamen Bereichen zu verbessern: statisches Gleichgewicht, Gehfähigkeit und Fähigkeit, die Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen. Daher zielt diese Literaturrecherche darauf ab, die beste Trainingsart zur Verbesserung der funktionellen Leistungsfähigkeit von Menschen mit einem subakuten Schlaganfall zu finden.

Wenn das am besten unterstützende Bewegungsprogramm gefunden wird, das an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden kann, kann die Trainingseffektivität erhöht werden. Die Effektivität des Trainings fördert ein besseres Behandlungsergebnis für Patienten mit subakutem Schlaganfall (Emmerson et al. 2017). Dies kann in weiterer Folge auch zu einer Erhöhung der PA führen, was zu einer besseren Genesung der Patienten und einem geeigneteren physiotherapeutischen Ansatz für ein erfolgreiches Behandlungsergebnis führt. Darüber hinaus könnten die Ergebnisse dieser Forschung genutzt werden, um das Ressourcenmanagement im Gesundheitswesen weiter zu verbessern, wie die Studie von Billinger et al. (2014) hat sich gezeigt, dass körperliche Aktivität Behinderungen reduziert und somit zu einer Verringerung der Gesundheitsbelastung führt.

Die Erkenntnisse aus dieser Literaturrecherche könnten dem Gesundheitssystem helfen, seine Ausgaben zu senken, da die Patienten ihre Behandlungsziele früher erreichen könnten. Daher ist es das Ziel, die folgende Forschungsfrage zu beantworten: Welche Übungen unterstützen die körperliche Leistungsfähigkeit von Schlaganfallpatienten am meisten?

Methoden

Datenquellen und Suchstring

Bei der Suche wurden fünf Datenbanken verwendet: Pubmed, Cochrane, PEDro, CINAHL und Google Scholar. Eine Vielzahl von Schlüsselwörtern wurden in Bezug auf Bevölkerung und Behandlung verwendet. Die Suche wurde über einen Zeitraum von zwei Monaten ab dem 12. April 2021 durchgeführt.

Für die Suche wurden folgende Schlagworte verwendet: „Sport“, „subakuter Schlaganfall“, „Zuhause“ und „Aktivitäten des täglichen Lebens“. Die folgenden Synonyme für die Schlüsselwörter wurden verwendet:

Stichwort 1: Sport ODER Physiotherapie oder Reha* ODER Physiotherapeut*
Schlüsselwort 2: Einrichtung von Zuhause ODER Zuhause
Schlüsselwort 3: Subakuter Schlaganfall ODER Spätreha* ODER Späte Rehabilitationsphase ODER Späte subakute ODER Chronische Phase
Schlüsselwort 4: ADL ODER Aktivitäten des täglichen Lebens

Die Schlüsselwörter und Synonyme wurden in Verbindung mit den Booleschen Operatoren „AND“ und „OR“ verwendet. Die endgültigen Schlüsselwörter pro Datenbank lauten wie folgt:

Pubmed

„Schlaganfall“ ODER Schlaganfall ODER cva ODER zerebrovaskulärer Unfall* UND subakut ODER subakut ODER chronisch ODER Spätreha* UND „Physikalische Therapiemodalitäten“ ODER „Rehabilitation“ ODER Reha* ODER Physiotherapie ODER Physiotherapie ODER Neurophysiotherapie ODER Sport* NICHT Telerehab*

Filter: 10 Jahre, Englisch, RCT und klinische Studien. Ergebnisse: 34

PEDro

Bewegungsrehabilitation* Schlaganfall adl
Filter 10 Jahre, Englisch, klinische Studien. Ergebnisse: 7

Cochrane

Übungsprogramm UND subakuter Schlaganfall UND Aktivitäten des täglichen Lebens in Titel Zusammenfassung Schlüsselwort Ergebnis: 18 Versuche. Verwendeter Filter: 10 Jahre, Englisch, Trials

Google Scholar

subakute Schlaganfall Aktivitäten des täglichen Lebens
Verwendete Filter: im Titel des Artikels; Veröffentlichungen ab 2011. Ergebnisse: 21

CINAHL

Übung, subakuter Schlaganfall, ADL Keine Filter verwendet.
Ergebnisse: 5

Suchstrategie:

Die Ergebnisse der anfänglichen Suche wurden dann nach Titel und dann nach Zusammenfassung sortiert. Die Referenzen verwandter systematischer Übersichtsarbeiten und der gefundenen Studien wurden überprüft, um sicherzustellen, dass andere relevante laufende oder unveröffentlichte Studien eingeschlossen wurden. Duplikate wurden gelöscht und die verbleibenden Artikel wurden auf die Einschluss- und Ausschlusskriterien überprüft, die in den folgenden Absätzen erläutert werden. Anschließend wurden die Artikel auf ihre Qualität hin bewertet.

Studienauswahl:

Ein- und Ausschlusskriterien wurden implementiert, um zu verstehen, welche Artikel in den Umfang der Literaturrecherche passen. Die Ergebnisse wurden anschließend nach Titel und Abstract gesichtet. Anschließend wurden die entsprechenden systematischen Übersichten durchsucht, um zusätzliche relevante Literatur zu dem interessierenden Thema zu identifizieren. Nach dem Löschen der Duplikate wurden die verbleibenden Artikel auf Ein- und Ausschlusskriterien überprüft. Abschließend erfolgte die Qualitätsbewertung der enthaltenen Artikel.

Aufnahme- und Ausschlusskriterien

Es wurden Einschluss-/Ausschlusskriterien für die Auswahl der Artikel definiert, die die Forschungsfrage am besten beantworteten. Die Aufnahme war auf randomisierte kontrollierte Volltextstudien (RCT) beschränkt. Die untersuchte Population muss einen Schlaganfall erlitten haben. Es wurden nur Artikel in englischer Sprache aufgenommen. Das Datum der Veröffentlichung musste nach 2011 liegen, da diese Ressourcen neueren Datums waren und auf den neuesten Entdeckungen und der besten Anwendung von Praktiken beruhten. Dadurch wurde sichergestellt, dass die Forschung die aktuellsten Informationen im Bereich der Physiotherapie abdeckte. Die Artikel mussten auch die Ergebnismaße von mindestens einer oder mehreren Determinanten der körperlichen Funktionalität bereitstellen, die wie folgt definiert wurden: statisches Gleichgewicht, Gehfähigkeit und Fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen. Es wurde jedoch keine Einschränkung bezüglich des verwendeten Werkzeugs gemacht, um dies zu messen. Die Artikel, die Interventionen über Telerehabilitation, Exergames, robotergestützte Armtherapie, Baduanjin-Training, Tai-Chi, transkranielle Gleichstromstimulation und eingeschränkte induzierte Bewegungstherapie anbieten, wurden ausgeschlossen, da sie im Rahmen dieser Forschung nicht relevant waren.

Zielparameter:

Die Berg Balance Scale (BBS) ist eine 14-Punkte-Skala, die zur quantitativen Bewertung des Gleichgewichts bei älteren Erwachsenen entwickelt wurde, entweder statisch oder während verschiedener funktioneller Bewegungen. BBS wird als das am häufigsten verwendete Bewertungsinstrument bei Schlaganfallüberlebenden von der akuten bis zur chronischen Phase identifiziert (Blum et al. 2008). Während sowohl statische als auch dynamische Aspekte des Gleichgewichts gemessen werden, werden die Items von 0 bis 4 bewertet, wobei 0 eine Unfähigkeit zur Aufgabenerledigung und 4 eine unabhängige Aufgabenerledigung darstellt. Die maximal erreichbare Punktzahl ist 56. Die Werte 0 bis 20 stehen für Gleichgewichtsstörungen, 21 bis 40 stehen für ein akzeptables Gleichgewicht und die Werte 41 bis 56 für ein gutes Gleichgewicht. Dieses Tool ist aufgrund seiner Einfachheit in der Leistung ein attraktives Messinstrument für Kliniker (Blum et al. 2008).

Der Sechs-Minuten-Gehtest (6MWT) ist ein validiertes und empfohlenes Rehabilitationsergebnis für die Gehfähigkeit von Personen mit Schlaganfall (Regan et al. 2019). Dieser Test hat eine gute Test-Retest-Reliabilität (ICC=0.99) und gleichzeitige Validität mit dem Berg Balance Score. Es wurde festgestellt, dass die während 6 MWT erreichte Distanz in direktem Zusammenhang mit der Gehfähigkeit steht. Je länger die zurückgelegte Strecke, desto besser ist die Gehfähigkeit. Eine Distanz von 304 m während dieses Tests kann zur Bestimmung der Gehselbstständigkeit bei Schlaganfallpatienten herangezogen werden (Kubo et al. 2019).

Der Barthel-Index (BI) ist eine Skala, die die Fähigkeit zur Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) angibt (Musa et al. 2018). Es besteht aus 10 Items (Aufgaben) mit Gesamtpunktzahlen von 0 (schlechteste Mobilität bei ADL) bis 100 (volle Mobilität bei ADL) und wird häufig bei Schlaganfallpatienten verwendet. 10 Items haben unterschiedliche Bewertungskombinationen in diesem Tool: 1) 0 und 5, 2) 0, 5 und 10 oder 3) 0, 5, 10 und 15. Diese Bewertung bezieht sich auf die Fähigkeit des Schlaganfallüberlebenden, zu füttern, zu baden, sich zu putzen, Anziehen, Darm- und Blasenkontrolle, Toilettengang, Stuhltransfer, Treppensteigen und Gehen (Musa et al. 2018).

Datenextraktion:

Die Extraktion der Daten aus den eingeschlossenen RCTs wurde wie folgt durchgeführt: 1) Teilnehmercharakteristika, einschließlich Geschlecht und Alter, 2) Schlaganfallphase, 3) Art der Intervention, einschließlich Aktivitätstyp, Dauer und Häufigkeit, 4) Kontrollgruppenintervention, einschließlich Aktivitätstyp, Dauer und Häufigkeit, 5) Ergebnismessungen einschließlich Messinstrumenten für das statische Gleichgewicht, die Gehfähigkeit und die Fähigkeit, ADL durchzuführen.

Qualitätsprüfung:

Die Benotung der Artikel erfolgte über die PEDro-Skala. Die Entscheidung zur Implementierung der PEDro-Skala für die Qualitätsprüfung wurde auf der Grundlage der gebotenen akzeptablen Zuverlässigkeit und Praktikabilität dieses Instruments im Bereich der Physiotherapie getroffen. Es ist auch ein praktisches Instrument zur Qualitätsbewertung von randomisierten kontrollierten Studien während des systematischen Reviews (Maher et al. 2003).

Neuere Studien empfehlen, die Skala nicht zu einer Gesamtpunktzahl zusammenzufassen, sondern die möglichen Auswirkungen jedes Items der PEDro-Skala zu berücksichtigen (da Costa et al. 2013). Es handelt sich um eine 11-Item-Skala, bei der jedes erfüllte Item (außer Item 1, das sich im Gegensatz zu anderen Skalenitems auf externe Validität bezieht) einen Punkt zum PEDro-Gesamtscore beiträgt (Bereich = 0-10 Punkte) (Hariohm et al . 2015). Studien mit 6 oder mehr Punkten werden als gute Qualität, 4 bis 5 Punkte als ausreichend und 3 oder darunter als schlechte Qualität gewertet (Peng et al. 2019). Nur die Artikel mit einer Bewertung von 6 oder höher werden für die Literaturrecherche berücksichtigt. Darüber hinaus mussten die Studien die folgenden drei Punkte erfüllen, um in die Literaturübersicht aufgenommen zu werden. Diese sind: Item 4 (die Gruppen waren zu Studienbeginn bezüglich des wichtigsten prognostischen Indikators ähnlich); Item 8 (Messungen von mindestens einem Schlüsselergebnis wurden von mehr als 85% der den Gruppen zugeteilten Probanden erhalten) und Item 10 (die Ergebnisse der statistischen Vergleiche zwischen den Gruppen werden für mindestens ein Schlüsselergebnis berichtet). Zwei Bewerter verwendeten die PEDro-Skala und bewerteten die Qualität der Artikel, um die Bewertungsverzerrung zu vermeiden.

Ergebnisse:

Studienauswahl:

Die ursprüngliche Suche ergab 85 Studien (Abbildung 1). Die Studien wurden nach Titeln und Abstracts gesichtet und Duplikate entfernt, wodurch 33 Artikel übrig blieben. Nach der Bewertung der Artikel zur Volltextverfügbarkeit und Eignung wurden 16 weitere Artikel ausgeschlossen, wodurch 17 Artikel für die methodische Qualitätsbewertung über das PEDro-Bewertungstool übrig blieben. 5 weitere Artikel wurden aufgrund der Nichterfüllung der Qualitätskriterien ausgeschlossen, sodass am Ende 12 randomisierte kontrollierte Studien zur Aufnahme in die Literaturübersicht übrig blieben.

Methodische Qualität:

Laut Qualitätsgutachten von Peng et al. (2019) waren alle enthaltenen Artikel mindestens von „guter“ Qualität. Darüber hinaus berichteten alle Studien, dass: die Gruppen zu Studienbeginn in Bezug auf den wichtigsten prognostischen Indikator ähnlich waren, die Messung von mindestens einem Schlüsselergebnis von mehr als 85% der den Gruppen zugeteilten Probanden erhalten wurde und die Ergebnisse der statistischen Vergleiche zwischen den Gruppen berichtet wurden für mindestens ein wichtiges Ergebnis. Weitere Details zur Benotung sind in Tabelle 1 ersichtlich.

Teilnehmer:

Insgesamt 977 Schlaganfallpatienten mit einem Durchschnittsalter von 64,5 Jahren, davon 57,5 % männlich, wurden gemäß der Klassifikation von Hatem et al. auf 3 Kategorien von Schlaganfallrehabilitationsphasen aufgeteilt. (2016), nämlich: akute/frühe Phase (24 Stunden bis 1 Monat), subakute Phase (1-6 Monate) und chronische Phase (6+ Monate). Die Rehabilitationsphasen des Schlaganfalls reichten von akut (1 Woche nach Beginn) (Nave et al. 2019) bis chronisch (6 Monate nach Beginn) (Vahlberg et al. 2017). Gemeinsame Merkmale der eingeschlossenen Studien sind in Tabelle 2 dargestellt.

Interventionsgruppe:

Verschiedene Arten von Interventionen, die auf eine oder mehrere Domänen von PF abzielen, nämlich SB, WA und die Fähigkeit, ADL durchzuführen. Auf SB fokussierte Interventionen waren: konventionelle Physiotherapie (CP) mit Rumpfstabilitätsübungen (Cabanas-Valdes et al. 2015), Schlingentherapie (Liu et al. 2020) mit CP, CP mit stationärem Radfahren (Mayo et al. 2013), Rumpfübungen an Land und im Wasser mit CP (Park H. et al. 2019), Knöchelselbstmobilisierung mit CP (Park D. et al. 2018) und progressiver Widerstand, Gleichgewicht und motivierende Gruppendiskussion (Vahlberg et al. 2017) .

Auf WA fokussierte Interventionen waren: individuell zugeschnittenes Heim- und Gemeinschaftsübungsprogramm zusammen mit CP (Marsden et al. 2016), aerobes, körpergewichtsunterstütztes Laufband-basiertes körperliches Fitnesstraining zusammen mit CP (Nave et al. 2019), progressiver Widerstand, Balance und motivierende Gruppendiskussion (Vahlberg et al. 2017) und Gesamt-FIT-Strokeprogramm (Van de Port et al. 2012).

Interventionen, die sich auf die Fähigkeit zur Durchführung von ADL konzentrierten, waren: CP mit Rumpfstabilitätsübungen (Cabanas-Valdes et al. 2015), Beckenstabilitätstraining (Dubey et al. 2017), CP (Koç et al. 2015), Schlingentherapie mit CP ( Liu et al. 2020), aerobes, körpergewichtsunterstütztes körperliches Fitnesstraining auf Laufbandbasis zusammen mit CP (Nave et al. 2019), landgestützte und aquatische Rumpfübungen mit CP (Park H. et al. 2019) und Knöchelselbstmobilisierung mit CP (Park D. et al. 2018),

Kontrollgruppe:

Die Aktivität der Kontrollgruppe (CG) zeigte keine solche Heterogenität. Die Mehrheit der Gruppen erhielt eine CP, mit Ausnahme von 2 Gruppen: CP mit zusätzlichem zügigem Gehen (Mayo et al. 2013) bzw. CP mit Mobilisationsbewegung der eigenen Knöchel mit einem 10° geneigten Brett (Park D et al. 2018). Zwei Kontrollgruppen erhielten überhaupt keine physiotherapeutische Intervention (Koç et al. 2015, Vahlberg et al. 2017).

Individuelle Merkmale pro Studie sind in Tabelle 3 zu finden.

Zielparameter:

Statisches Gleichgewicht: Berg Balance Scale (BBS)

Die Mehrheit der eingeschlossenen Artikel (n=6) verwendete die Berg Balance Scale (BBS) für Ergebnismessungen zum statischen Gleichgewicht. Die BBS ist eine 14-Punkte-Skala, die für die quantitative Gleichgewichtsbeurteilung bei älteren Erwachsenen entwickelt wurde, entweder statisch oder während verschiedener funktioneller Bewegungen. BBS wird als das am häufigsten verwendete Bewertungsinstrument bei Schlaganfallüberlebenden von der akuten bis zur chronischen Phase identifiziert (Blum et al. 2008).

Insgesamt berichteten 6 Artikel über Ergebnisse zu SB (Tabelle 4). Alle Studien außer Mayo et al. (2013) und Vahlberg et al. (2017) zeigten innerhalb der Gruppe eine Verbesserung von IG und CG im statischen Gleichgewicht (P=n/a). Was Vahlberg et al. (2017) berichtet die Studie über einen Rückgang des BBS-Scores im Vergleich zum Ausgangswert in CG. Zwei Studien zeigten einen signifikanten Unterschied der Verbesserung im Zwischengruppenvergleich (Cabanas Valdes et al. 2017, Liu et al. 2020) nach einem Monat (kurzfristig). Nach drei Monaten (kurzfristig) zeigten zwei Studien (Vahlberg et al. 2017, Cabanas Valdes et al. 2017) eine signifikante Verbesserung der Ergebnisse zwischen den Gruppen (IG=52, CG=48,4; P<0,05) und (IG = 34,86, CG = 20,62 bzw. P < 0,05). Nach sechs und zwölf Monaten (Langzeit) zeigte keine der Studien einen signifikanten Unterschied (P<0,05) in der Verbesserung zwischen IG und CG.

Gehfähigkeit: 6-Minuten-Gehtest (6MWT)

Insgesamt berichteten 4 Artikel Ergebnisse zu WA (Tabelle 5) mittels des 6-Minuten-Gehtests. Der Sechs-Minuten-Gehtest (6MWT) ist ein validiertes und empfohlenes Rehabilitationsergebnis für die Gehfähigkeit von Personen mit Schlaganfall (Regan et al. 2019). Dieser Test hat eine gute Test-Retest-Reliabilität (ICC=0.99) und gleichzeitige Validität mit dem Berg Balance Score. Es wurde festgestellt, dass die während 6 MWT erreichte Distanz in direktem Zusammenhang mit der Gehfähigkeit steht. Je länger die zurückgelegte Strecke, desto besser ist die Gehfähigkeit. Eine Distanz von 304 m während dieses Tests kann zur Bestimmung der Gehselbstständigkeit bei Schlaganfallpatienten herangezogen werden (Kubo et al. 2019).

Alle Artikel zeigten innerhalb der Gruppe eine Verbesserung der Gehfähigkeit im Vergleich zum Ausgangswert in IG und CG (P=n/a). 2 Autoren (Vahlberg et al. 2017, Van de Port et al. 2012) zeigten eine signifikante Verbesserung zwischen IG und CG (IG=361,7, CG=366.9, P<0.05 bzw. IG=412, CG=354, P<0.05). ) nach 3 Monaten (kurzfristig). Vahlberget al. (2017) und Van de Port et al. (2012) zeigte keinen signifikanten Unterschied (P>0,05) in der Verbesserung zwischen IG und CG nach 6 bis 12 Monaten (langfristig). Naveet al. (2019) lieferten keine Daten zur Signifikanz der Verbesserung (P=n/a) zwischen IG und KG nach 6 Monaten (langfristig).

ADL-Aktivitäten: Barthel-Index (BI)

Insgesamt berichteten 7 Artikel über die Ergebnisse der ADL-Fähigkeit (Tabelle 6). Die meisten Autoren (Cabanas Valdes et al. 2015, Koç et al. 2015, Liu et al. 2020, Nave et al. 2019, Park D et al. 2018) nahmen den Barthel Index (BI) auf, eine Skala, die die Leistungsfähigkeit angibt Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) (Musa et al. 2018), wobei der modifizierte BI von Dubey et al. (2017) und Park H et al. (2019). Die Ergebnisse beziehen sich auf die Fähigkeit von Schlaganfallpatienten, zu füttern, zu baden, sich zu pflegen, sich anzuziehen, Darm und Blase zu kontrollieren, Toilettengänge, Stuhltransfers, Treppensteigen und Gehen (Musa et al. 2018).

Alle Studien außer Liu et al. 2020, zeigte die Verbesserung der Fähigkeit, ADL im Vergleich zu den Ausgangsmessungen innerhalb der Gruppe durchzuführen (P=n/a). 3 Studien (Cabanas Valdes et al. 2015, Koç et al. 2015, Park H. et al. 2019) zeigten eine signifikante Verbesserung der IG im Vergleich zur CG (IG= 68,50, CG= 54,23, P<0,05; IG= 72,3, KG = 69,4, P < 0,05; IG = 73,00, KG = 57,87, P < 0,05) nach 1-2 Monaten (kurzfristig). Nach 3-6 Monaten (Mittelfrist) zeigte nur eine Studie (Koç et al. 2015) eine signifikante Verbesserung zwischen IG und KG (IG=82,0, KG= 69,5, P<0,05). Andere Artikel berichteten über Verbesserungen innerhalb und zwischen den Gruppen, ohne einen P-Wert anzugeben.

Diskussion

Das primäre Ziel dieser Studie war es, die Wirkung eines gut strukturierten, reproduzierbaren und physiologisch basierten, progressiven Trainingsprogramms auf die körperliche Leistungsfähigkeit von Patienten mit subakutem Schlaganfall zu bestimmen. Frühere Untersuchungen (Van Duijnhoven et al. 2016, Zhang et al. 2020) zeigten, dass Bewegung die körperliche Leistungsfähigkeit der Patienten während der Rehabilitation nach einem Schlaganfall verbesserte. Die Ergebnisse dieser Literaturübersicht zeigten, dass konventionelle Physiotherapie zusammen mit Core-Stability-Übungen und Schlingenübungstherapie sowie dem FITT-Schlaganfall-Rehabilitationsprogramm die SB, WA und die Fähigkeit zur Durchführung von ADL bei Menschen, die kurzfristig an einem subakuten Schlaganfall leiden, signifikant verbessert. Diese Literaturrecherche bestätigte, dass zusätzliche Übungen (Kernstabilität; Schlingentherapie; FIT-Schlaganfallprogramm) in Kombination mit CP dazu beitragen können, die körperliche Leistungsfähigkeit von Menschen mit einem subakuten Schlaganfall kurzfristig signifikant zu verbessern, und ein weiteres wichtiges Ergebnis war, dass das Land -basierte und aquatische Rumpfübungen, die hauptsächlich auf die Verbesserung der Rumpfstabilität abzielten, waren auch wirksam bei der Verbesserung der ADL-Kapazität, wo nach Brogardh et al. (2012) musste in erster Linie die Aufgabenspezifität der Bewegungstherapie angestrebt werden.

Studien, die sich auf die Analyse einer bestimmten Phase der Schlaganfallrehabilitation konzentrierten, waren rar, was zur Einbeziehung von akuten, subakuten und chronischen Phasen der Schlaganfallrehabilitation führte. Zusammen mit der unterschiedlichen Vielfalt und Dauer der Behandlungsmodalitäten führten diese Phasen zu Herausforderungen für die Kombination und Synthese der Ergebnisse. Die Ergebnisse verschiedener Arten von physiotherapeutischen Behandlungsprogrammen, die sich auf SB, WA und die Fähigkeit zur Durchführung von ADL auswirken, wurden daher in kurzfristig (von 1 Monat bis 3 Monate), mittelfristig (3 bis 6 Monate) und langfristig (von 6 Monaten bis 1 Jahr) eingeteilt ) Ergebnisse für eine bessere Darstellung.

Übungen zur Verbesserung der Ausdauer der Rumpf- und Beckenstabilisierenden Rumpfmuskulatur, ergänzt durch neuromuskuläre Aktivierung durch instabile Stützflächenimplementierung (Cabanas-Valdes et al. 2015, Liu et al. 2020)

CP mit Core-Stability-Übungen (Cabanas-Valdes et al. 2015) und Schlingentherapie (Liu et al. 2020) führten kurzfristig zu signifikanten Verbesserungen der SB bei Patienten mit subakutem Schlaganfall. Dieses Ergebnis stimmte mit einer Theorie überein, die besagt, dass die Ausdauer der Rumpfmuskulatur mit der Gleichgewichtsleistung in der älteren Bevölkerung verbunden ist, wobei das Training der Rumpfmuskulatur auf einer instabilen Oberfläche Stabilität, Reaktionszeiten, Gleichgewicht und propriozeptive Fähigkeiten verbessern könnte (Cabanas-Valdes et al. 2015 .). )Vorteilhaft. Rumpfstabilitätsübungen induzieren eine Kokontraktion der Rumpfmuskulatur und verbessern die intersegmentale Koordination des Körpers, was eine selektivere Bewegungskontrolle der unteren Extremität ermöglicht (Cabanas-Valdes et al. 2015). zu den Ergebnissen der Forscher [MW1] ist auch die Tatsache, dass sich die beobachtete Population in der gleichen Phase der Rehabilitation (akut, subakut) befand. Darüber hinaus könnten beobachtete kurzfristige Verbesserungen des SB durch optimierte kompensatorische Gleichgewichtskontrollstrategien wie Verbesserung der Rumpfkontrolle, nichtparetische seitliche Hüft- und Knöchelstärkung, allgemeine Anpassung der motorischen Reaktionen an veränderte Dynamik und sensorische Eingabe des Körpers und Optimierung des Tretens erleichtert werden Strategien (van Duijnhoven et al. 2016). Das Fehlen langfristiger signifikanter Verbesserungen der SB sowohl bei IG als auch bei CG kann auf einer Einschränkung der günstigen Behandlungseffekte über 6 Monate ab dem Beginn des Schlaganfalls hinaus beruhen (van Duijnhoven et al. 2016).

Progressive Widerstands- und Gleichgewichtsübungen zusammen mit motivierender Gruppendiskussion ergänzten den CP in der chronischen Phase der Schlaganfallrehabilitation (Vahlberg et al. 2017) und das FIT-Stroke-Programm in der subakuten Phase der Schlaganfallrehabilitation (Van de Port et al. 2012) erwiesen sich als erfolgreich die signifikante Verbesserung der WA im Vergleich zur Kontrollgruppe auf kurze Sicht. Keine Studie hat die signifikante Verbesserung von IG im Vergleich zu CG bei der langfristigen Verbesserung des WA gezeigt. Die Erkenntnisse über ein Bewegungsprogramm zur Verbesserung sinnvoller Aufgaben im Zusammenhang mit der Gehkompetenz in der subakuten Phase der Schlaganfallrehabilitation (Van de Port et al. 2012) gehen Hand in Hand mit der Theorie, dass die Plastizität des Gehirns sowie genetische Faktoren die funktionelle Erholung, die motorische Rehabilitation fördern Wirksamkeit und Ansprechen auf Interventionen bis zu 6 Monate nach Beginn des Schlaganfalls und nehmen allmählich ab, wobei die Grenze nach einem Jahr erreicht wird (Hara et al. 2015). Aufgrund des kontextspezifischen Charakters des Trainings schienen die spürbaren Zunahmen der Gehstrecke bei 6 MWT jedoch nicht auszureichen, um signifikante Verbesserungen der Gangleistung in der Wahrnehmung der Patienten zu bewirken. Darüber hinaus litten die Patienten, die die Intervention erhielten, nur an einem leichten bis mittelschweren Schlaganfall, was die Generalisierbarkeit der Studie insgesamt einschränkte (Van de Port et al. 2012).

Zusätzliche Rumpfstabilitätsübungen zu CP [MW3] (Cabanas-Valdes et al. 2015), nur CP (Koç et al. 2015) und landgestützte und aquatische Rumpfübungen mit CP (Park H et al. 2019) zeigten eine signifikante Verbesserung der ADL-Kapazität von IG im Vergleich kurzfristig an den CG. Die Bevölkerung, die zusätzliche Rumpfstabilitätsübungen zusammen mit konventioneller Physiotherapie erhielt, befand sich in einer gemischten (akuten, subakuten) Phase der Schlaganfallrehabilitation, in der die funktionelle Erholung aufgrund der Plastizität des Gehirns erleichtert wurde (Hara et al. 2015). Die Population, die nur CP erhielt (Koç et al. 2015) befand sich in der subakuten Phase der Schlaganfallrehabilitation. Die erzielten Verbesserungen bei der IG, die nur CP erhielt (Koç et al. 2015) und die Verbesserung der Fähigkeit, ADL durchzuführen, lassen einen Verdacht aufkommen, da die CG überhaupt keine Behandlung erhielt. Was Park H. et al. (2019) angeht, verbesserten landgestützte und aquatische Rumpfübungen die Fähigkeit zur Durchführung von ADL im Vergleich zu CP allein, selbst wenn sich die Bevölkerung in einer chronischen Phase der Schlaganfallrehabilitation befand, in der IG landgestützte und aquatische Rumpfübungen erhielt mit CP, die nachweislich die Fähigkeit zur Durchführung von ADL im Vergleich zur alleinigen konventionellen Physiotherapie verbessert. Dies beweist, dass die Verbesserung der ADL-Kapazität auch dann noch eintreten kann, wenn die Gehirnplastizität nicht mehr so anpassungsfähig ist wie in der akuten oder subakuten Phase. Die Genesung kann auch nicht spontan stattgefunden haben, da sie in der Regel in den ersten 2 bis 3 Monaten nach Beginn des Schlaganfalls auftritt (van Duijnhoven et al. 2016). Was die mittelfristigen Verbesserungen betrifft, so konnte nur in einer Studie eine signifikante Verbesserung der IG durch die konventionelle Physiotherapie erzielt werden, aber nicht zu vergessen, dass die KG überhaupt keine physiotherapeutische Intervention erhielt. Keine RCT lieferte Langzeit-Follow-up-Ergebnisse zu irgendeiner Art von Intervention, die die Fähigkeit zur Durchführung von ADL beeinflusst.

Diese Studie belegte den erheblichen Nutzen zusätzlicher Übungen (Kernstabilität; Schlingentherapie; FIT-Stroke-Programm) in Kombination mit CP, was zu einer deutlichen Verbesserung der körperlichen Funktionalität führte. Ein weiteres wichtiges Ergebnis war, dass die Rumpfübungen an Land und im Wasser, die hauptsächlich auf die Verbesserung der Rumpfstabilität abzielten, auch die Fähigkeit zur ADL verbesserten, wo nach Brogardh et al. (2012) musste in erster Linie die Aufgabenspezifität der Bewegungstherapie angestrebt werden.

Zur Erhöhung der körperlichen Leistungsfähigkeit von Schlaganfallpatienten können unterschiedliche Übungsmodalitäten eingesetzt werden. Diese Literaturübersicht lieferte nicht die endgültige Antwort auf die Frage nach der besten Übung, die die körperliche Leistungsfähigkeit im Allgemeinen von Patienten mit subakutem Schlaganfall als solche langfristig verbessert, sondern gab einen Vorschlag über die Art von Übungen, die zu einer Verbesserung der SB . führen könnten , WA und die Fähigkeit, ADL kurz- und mittelfristig durchzuführen. Verbesserungen bei PF können bei IG im Vergleich zu CG früher erreicht werden, was bedeutet, dass die Gesundheitsressourcen durch früheres Erreichen der Behandlungsziele eingespart werden können, obwohl die Ergebnisse am Ende ähnlich sein werden. Darüber hinaus lieferte diese Literaturübersicht Beweise dafür, dass eine unterschiedliche Vielfalt von körperlichen Aktivitäten im Rahmen der Physiotherapie verwendet werden kann, um die körperliche Funktionalität in einer Bevölkerung, die sich nach einem Schlaganfall in verschiedenen Phasen rehabilitiert, zu verbessern. Die Erkenntnisse könnten daher in Lehr- und Informationsmaterialien in jeder Phase der Schlaganfallrehabilitation einfließen.

Starken und Einschränkungen

Zwölf Alle in diese Studie eingeschlossenen Artikel waren von guter methodischer Qualität., wobei zusätzlich alle Darüber hinaus erfüllten die Artikel alle die obligatorischen Extra-Grading-Items, die eine verdeckte Zuordnung, die Erfassung von Schlüsselergebnissen von mindestens 3/4 der Teilnehmer und die Berichterstattung über statistische Vergleiche über mindestens ein Schlüsselergebnis, das eine hohe methodische Qualität dieses Reviews gewährleistet. Darüber hinaus ermöglicht eine gut gestaltete Suchzeichenfolge zusammen mit einem Prisma-Flussdiagramm die Replizierbarkeit dieser Übersichtsstudienforschung, falls sie benötigt wird. Diese Literaturübersicht bietet eine hohe Generalisierbarkeit [MW5] , da keine frühere Studie die Auswirkungen verschiedener Arten von Übungen und ihre möglichen Auswirkungen auf die Optimierung des PF von Schlaganfallpatienten mit dem Ziel kurz-, mittel- und langfristiger Ergebnisse untersucht hat, die von verschiedenen Anbietern in verschiedenen Settings durchgeführt wurden.

Die Heterogenität der eingeschlossenen Studien für Phasen der Schlaganfallrehabilitation und die Heterogenität der Messinstrumente in der Ergebnismessung erschwerten die Auswertung der Ergebnisse. Die Einbeziehung von Artikeln mit einer Vielzahl von Bedingungen macht es schwierig, die Ergebnisse zu kombinieren und zu synthetisieren. Die Ergebnisse weisen jedoch auf eine hohe Generalisierbarkeit hin [MW6] , da keine frühere Studie die Auswirkungen verschiedener Arten von Übungen und ihre möglichen Auswirkungen auf die Optimierung des PF von Schlaganfallpatienten mit dem Ziel kurz-, mittel- und langfristiger Ergebnisse untersucht hat, die von verschiedenen Anbietern in verschiedenen Settings durchgeführt wurden.

Darüber hinaus schlossen einige Studien signifikant jüngere Teilnehmer ein (Dubey et al. 2017, Liu et al. 2020, Marsden et al. 2016, Park D et al. 2018, Park H et al. 2019, Van de Port et al. 2012 ) als in anderen Studien, was die Adhärenz und Wirkung der Intervention beeinträchtigen könnte, da eine jüngere Bevölkerung ihre funktionelle Leistungsfähigkeit früher verbessern könnte. Eine weitere Einschränkung der Forschung besteht darin, dass einige Studien keine Intervention in der Kontrollgruppe Kontrollgruppe (Koç et al. 2015, Vahlberg et al. 2017) vorsahen, was die Ergebnisse in der Interventionsgruppe beeinflussen würde. Darüber hinaus lieferten mehrere Studien (n = 2) den P-Wert sowohl für den Vergleich innerhalb der Gruppe als auch für den Vergleich zwischen den Gruppen nicht. Die Einbeziehung eines unabhängigen Drittklässlers in den Qualitätsbewertungsprozess, der bei Unstimmigkeiten bei der Qualitätsbewertung hätte entscheiden können, hätte zur Erhöhung der internen Validität der Literaturrecherche beitragen können. Die externe Validität der Begutachtung kann durch die geringe Teilnehmerzahl zusätzlich beeinträchtigt werden mehrere Forschungsgruppen wirkten sich negativ auf die externe Validität des Reviews aus.

Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass die fFunktionelle Erholung von der Schwere des Schlaganfalls und seiner Lokalisation beeinflusst wird (van Duijnhoven et al. 2016), was in eingeschlossenen randomisierten klinischen Studien nicht systematisch berichtet wurde. Daher war es unmöglich, den Einfluss der Schlaganfalllokalisation auf die funktionelle Erholung zu bestimmen. Zu berücksichtigen ist auch, dass nicht einheitlich definiert war, wie die konventionelle physiotherapeutische Behandlung aufgebaut war und welche Trainingshäufigkeit und -intensität bestand. Dies könnte als möglicher Effektmodifikator für die Interventions- und Kontrollgruppe gedient haben. Schließlich war der Einsatz von BBS zur Beurteilung des SB aufgrund seines Deckeneffekts in subakuten und chronischen Phasen des Schlaganfalls eingeschränkt. Dies könnte zu einer Unterschätzung der therapeutischen Wirkung und des trainingsinduzierten Gewinns bei Personen mit besserer Funktionalität geführt haben.

Fazit

Die kurzfristige Optimierung des PF bei Patienten mit subakutem Schlaganfall wurde durch konventionelle Physiotherapie mit Rumpfstabilitätsübungen, konventionelle Physiotherapie mit Schlingentherapie und FIT-Schlaganfallprogramm-Rehabilitation erreicht. Keine der Interventionen bei IG zeigte mittel- und langfristig eine signifikante Verbesserung in irgendeinem Bereich von PF im Vergleich zu über CG bei Patienten mit subakutem Schlaganfall, was darauf hindeutet, dass es auf lange Sicht keinen zusätzlichen Nutzen aus zusätzlichen Übungsmodalitäten neben CP gibt.

Empfehlungen für zukünftige Forschung

Die durchgeführten RCTs sollten in der Beschreibung der Interventionsarten, die sie durchführen, konsistent sein, indem Häufigkeit, Intensität und Dauer jeder Sitzung genau angegeben werden.

Ein gutes Design von RCTs, bei denen die Intervention klar definiert wird, ist für die Forschung wichtig. [MW7] Es wird auch empfohlen, die Suche auf nur eine bestimmte Phase der Schlaganfallrehabilitation einzuschränken, um mehr zu extrahieren spezifische Ergebnisse, da sich Rehabilitationsstrategie und Endergebnisse in akuten, subakuten und chronischen Phasen des Schlaganfalls voneinander unterscheiden. Darüber hinaus wird empfohlen, sich in der Literaturübersicht auf dieselbe Altersgruppe zu konzentrieren und bei der Verwendung von die Messinstrumente der abhängigen Variablen. Darüber hinaus ist es wichtig, nicht nur die statistische Signifikanz der Ergebnisse zwischen den Gruppen, sondern auch innerhalb der Gruppe zu jedem Messzeitpunkt bereitzustellen. Eine zusätzliche Bestimmung der Effektstärke wird zu einem besseren Verständnis des Ausmaßes der Differenz zwischen verschiedenen Befunden führen. Darüber hinaus wird empfohlen, identische Messzeitpunkte festzulegen und unterschiedliche Ergebnisvariablen für SB und Kapazität zur Durchführung der ADL-Bestimmung zu verwenden, wie z. B. Mini-Balance Evaluation System Test (mini-BESTest) und Nottingham Extended Activities of Daily Living (NEADL) BBS bzw. BI zu verwenden. Mini-BESTest und NEADL haben bei Schlaganfallüberlebenden einen geringeren Deckeneffekt und eine höhere Zuverlässigkeit als die BBS bzw. BI (van Duijnhoven et al. 2016, Sarker et al. 2012). Die Einbeziehung anderer abhängiger Variablen, wie der Lebensqualität (QoL), könnte von Interesse sein, um zu untersuchen, ob Interventionen in der Experimentalgruppe diese beeinflussen würden. Es wäre auch von Vorteil, eine Studie über die Einhaltung der Trainingsleistung von Schlaganfallüberlebenden in der häuslichen Umgebung durchzuführen.

Danksagung

Der Autor möchte seiner Trainerin Miriam Wijbenga, Doktorandin und Senior Lecturer an der European School of Physiotherapy, für ihre Anleitung und ihr großzügiges Feedback seinen tiefsten Dank aussprechen. Ein besonderer Dank geht außerdem an Esther Verloop, Bibliothekarin an der Amsterdam University of Applied Sciences, die die Autorin mit Rat und Tat zur Seite gestellt hat. Vielen Dank auch an Katja Fischer, leitende Physiotherapeutin im Gesundheitszentrum Team Physiologic, dass sie uns die Möglichkeit gegeben hat, unser professionelles Produkt für ihre Praxis zu entwickeln. Abschließend gilt der Frau des Autors, Camea Bacmeister MSc, ein herzlicher Dank für ihr Feedback und ihre Unterstützung während des gesamten Prozesses.

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